PRP : Plasma riche en plaquettes

Quel point commun y a-t-il entre Rafael Nadal, Tiger Woods et Neymar Jr ?

Ce sont de grands champions, oui incontestablement, mais aussi tous les 3 ont bénéficié d’injections de plasma riche en plaquettes, mais pas qu’eux.

 

Alors regardons  le témoignage de Muriel Hurtis

 

C’est ce traitement, cette prise en charge initialement réservée aux sportifs de haut-niveau, que je vous propose à mon cabinet de Dijon : le traitement par PRP.

Tout d’abord, qu’est-ce que le PRP ?

Le Plasma Riche en Plaquettes est une fraction de plasma obtenue à partir d’un sang autologue, c’est à dire que l’on ne peut utiliser que le propre sang du patient, avec une concentration augmentée en plaquettes.

Lorsque l’on centrifuge le sang on sépare les globules rouges et blancs du plasma riche en plaquettes (PRP) que l’on va injecter.

Les plaquettes en se dégradant vont libérer des protéines appelées “facteurs de croissance” qui pourront régénérer le collagène au niveau du cartilage, du tendon ou du muscle.

On entre, avec le PRP, dans une nouvelle ère médicale : celle de la médecine régénératrice. Le principe est simple, on admet que l’organisme humain produit tout ce dont il a besoin pour guérir, le médecin ne faisant qu’apporter à un endroit où elles n’iraient pas spontanément ces substances et en concentration plus élevée.

Le traitement par concentré plaquettaire est utilisé outre-atlantique depuis les années 90.

Cette technique a été principalement développée par Marx en 1998 pour la chirurgie maxillo-faciale.

Anuita l’a utilisé dès 1999 pour l’implantologie.

Mais aussi les chirurgiens plastiques américains dès 2004.

En ce qui concerne l’appareil locomoteur, les premiers résultats ont été publiés en 2006 par l’américain Alan Mishra dans le traitement des épicondylites (tendinites du coude) et par l’espagnol Miguel Sanchez en 2007 dans le traitement des tendinites d’Achille.

Mais que peut-on traiter avec ce concentré plaquettaire ?

Voyons les principales indications

 Epaule

  • Arthrose acromio-claviculaire
  • Tendinites de l’épaule

Poignet

  • Rhizarthrose (arthrose du pouce)
  • Tendinite de de Quervain

Muscles

  • Déchirure musculaire

Cheville/Pied

  • Arthrose de la cheville
  • Tendinite d’Achille
  • Aponévrosite plantaire
Où injecter du plasma riche en plaquettes

Coude

  • Arthrose du coude
  • Tennis elbow, golf elbow


Hanche

  • Arthrose de hanche
  • Tendinite du moyen fessier


Genoux

  • Arthrose du genou
  • Lésions méniscales
  • Tendinite rotulienne

Et plus précisément le PRP comme traitement de l’arthrose

Traitement d'une arthrose acromio-claviculaire par Plasma riche en plaquettes

PRP et épaule

 

L’arthrose acromio-claviculaire peut se voir chez des patients jeunes et sportifs.

En cas d’échec de la rééducation et des infiltrations de corticoïdes on peut envisager un traitement par PRP

PRP et coude

L’arthrose du coude peut aussi bénéficier d’un traitement par PRP.

L’injection se fait alors en intra-articulaire sous contrôle échographique.

Traitement de l'arthrose du coude par plasma riche en plaquettes

PRP et hanche

L’arthrose de hanche peut être une indication pour les injections coxo-fémorales (articulation de la hanche) de PRP.

Je ne pratique pas cette technique au cabinet.

Injection de plasma riche en plaquettes dans le genou

PRP et genou

Le genou qui présente de gros tendons superficiels est une articulation facilement accessible et particulièrement adaptée aux injections de PRP.

Les cas d’arthrose du genou fémoro-patellaire ou fémoro-tibiale, aux stades II ou III, sont une indication de choix.

Lorsque les anti-inflammatoires sont insuffisants, lorsque la visco-supplémentation par acide hyaluronique est inefficace, on pourra se tourner 

judicieusement vers les injections de PRP qui permettront d’avoir une action trophique sur le cartilage.

L’injection est peu douloureuse et rapide.

Le ressenti après est celui d’un genou serré, cela n’empêche aucunement la marche, il conviendra cependant de respecter un repos relatif d’environ 48 heures.

En cas de douleur après une injection de PRP dans le genou, il ne faut pas prendre d’aspirine, ni d’anti-inflammatoire, ni même appliquer de la glace. Il convient simplement de prendre du paracétamol. Ces douleurs disparaissent généralement dans les jours à venir.

La rééducation, comme toujours indispensable après une injection de PRP, sera débutée 10 jours après.

En fonction de l’état du genou on pourra être amené à réaliser 2 voire 3 injections de PRP.

PRP et cheville

L’injection de PRP dans l’arthrose de cheville donne aussi des résultats intéressants, avec une amélioration très nette du ressenti algique et une augmentation du périmètre de marche à 3 mois.

Mais aussi le PRP au secours de nos tendinites

Pour l’épaule : la tendinite de la coiffe des rotateurs

Les tendinites de la coiffe des rotateurs (muscles de l’épaule), qu’elles soient fissurées ou non, qu’elles soient calcifiées ou non, peuvent bénéficier d’un traitement par PRP

J’applique le protocole allemand développé par nos confrères de Munich. Les tendinopathies de la coiffe évoluant souvent depuis de longs mois, il est parfois nécessaire de commencer par une infiltration de corticoïdes de la bourse sous-acromiodeltoïdienne. 10 jours après on pourra alors procéder aux injections de PRP en intra-tendineux (supra-épineux, long biceps, …) et en intra-articulaire.

PRP tendinite de l'épaule

Je mets en place une contention souple par taping en fin de séance afin de soutenir l’articulation.

La rééducation devra être commencée à 10 jours.

Pour le coude : les épicondylites (tennis elbow et golf elbow)

Les épicondylites latérales (Tennis Elbow) ou médiales (Golf Elbow), qu’elles soient fissurées ou non, qu’elles soient calcifiées ou non, peuvent bénéficier d’un traitement par PRP.

Après une asepsie rigoureuse de la zone d’injection, j’utilise la technique du needling, c’est à dire que je vais forer le tendon atteint avec l’aiguille, sous contrôle échographique, et en retirant l’aiguille du tendon j’injecte progressivement le PRP.

L’injection est assez rapide et peu douloureuse en raison de l’application de froid par cryothérapie juste avant l’injection.

PRP et Tennis elbow

Je mets en place une contention souple par taping en fin de séance afin de soutenir l’articulation.

La rééducation devra être commencée à 10 jours.

PRP et hanche

Pour la hanche : la tendinite du moyen fessier

 Il existe plusieurs tendons autour de la hanche, tous peuvent présenter une tendinopathie, celle du moyen fessier reste la plus fréquente.

Comme pour toutes les tendinites le traitement par injection de PRP ne doit pas être utilisé en première intention. Les ondes de choc, la mésothérapie, la rééducation ont montré leur efficacité dans le traitement des tendinopathies du moyen fessier.

Cependant, en cas d’échec des traitements classiques, les injections de plasma riche en plaquettes apportent un plus incontestable dont on aurait tord de se passer.

L’injection se fait en regard du massif osseux de la hanche appelé grand trochanter.

Le contrôle échographique permet de repérer le tendon à injecter.

On utilise la technique du needling qui consiste à forer le tendon avec l’aiguille et à injecter le plasma au fur et à mesure que l’on retire l’aiguille du tendon.

Cette technique est peu douloureuse, même si en termes de douleur les sensibilités individuelles sont très variables.

Le patient sort du cabinet en marchant. Il devra tout de même respecter une période de 48 heures de repos relatif.

Il n’y a pas de traitement de PRP sans une rééducation chez le kinésithérapeute ensuite. Elle devra être débutée à 10 jours de L’injection.

Pour le genou : la tendinite rotulienne (jump knee)

Pour les tendinites rotuliennes (“Jump knee” ou tendinopathie patellaire), surtout s’il existe une zone fissuraire, on pourra réaliser une injection intra-tendineuse de PRP.

On se retrouve souvent à prendre en charge des tendinites rotuliennes qui évoluent depuis de nombreux mois voire années et qui sont donc passées à la chronicité, chez des patients de 30 à 50 ans en moyenne qui avaient une activité sportive assez soutenue.

L’injection se fait en intra-tendineux sous guidage échographique qui permet de repérer exactement le siège de la lésion.

Après l’injection je mets en place une contention souple par taping qui permettra de soulager le tendon. Il n’est pas nécessaire de porter une attelle ni d’utiliser de béquilles pour la marche.

Il faudra respecter un repos relatif de 48 heures.

Puis la rééducation devra être débutée à J10.

Je revois le patient en consultation de suivi à J45.

Pour la cheville : la tendinite du tendon d’Achille

L’injection de PRP dans le tendon d’Achille donne d’excellents résultats sur les tendinites d’Achille rebelles ou en post-opératoire afin d’accélérer la cicatrisation.

Après une anesthésie de surface le plasma est injecté directement dans le tendon au niveau de la lésion préalablement repérée par échographie.

J’utilise, pour injecter le PRP, la technique du needling.

C’est à dire que je vais forer le tendon avec l’aiguille et j’injecte ensuite le PRP au fur et à mesure que je retire l’aiguille du tendon.

PRP tendon d'Achille

L’injection est un peu sensible, mais assez rapide.

Le patient quitte le cabinet en marchant, il n’est pas nécessaire de prévoir de béquilles.

Il est important de se reposer dans les 48 heures qui suivent l’injection. La rééducation chez le kinésithérapeute est débutée à J10.

Voire même le PRP pour les lésions musculaires

Les lésions musculaires représentent 30% des blessures sportives.

Et parallèlement ces lésions surviennent presque exclusivement à l’occasion de la pratique d’une activité sportive.

Quel est donc le problème ?

Très schématiquement on peut distinguer les lésions musculaires mineures où l’on peut reprendre la course à pied à 15 jours et les lésions musculaires majeures où la reprise complète du sport ne pourra se faire avant 60 jours.

Donc la prise en charge initiale des lésions musculaires majeures est capitale. 

Jusqu’à présent elle se limitait à l’évacuation précoce d’un éventuel hématome suivi de séances de rééducation.

Force est de constater que cette prise en charge était longue et tenait le sportif longtemps éloigné des terrains de sport.

Ainsi le défi posé aux médecins du sport a bien été de trouver un traitement permettant une reprise plus rapide de l’activité sportive tout en évitant les récidives.

PRP et Muscle : Une récupération plus rapide.

L’intérêt des injections de PRP est de pouvoir réduire le délai de reprise du sport pour les lésions musculaires majeures. 

Ainsi en apportant des facteurs de croissance au sein de la lésion musculaire on diminue le temps de cicatrisation tissulaire.

C’est pratiquement le seul cas d'”urgence” en matière de PRP, car c’est la principale difficulté : réussir à injecter suffisamment tôt. Idéalement le geste se fera entre J2 et J5 de l’accident musculaire.

Injection intra-musculaire de plasma riche en plaquettes

PRP et Muscle : Des récidives moins fréquentes.

Car c’est l’autre intérêt des injections de PRP après accident musculaire. Les facteurs de croissance libérés par les plaquettes accélèrent la cicatrisation. Et leur association à une rééducation précoce permet d’éviter les récidives.

En pratique

Une seule injection est nécéssaire, réalisée sous guidage échographique. Bien sûr s’il persiste un hématome au moment de l’injection de PRP on l’évacuera par ponction préalablement.

Je complète le traitement par la pose d’une contention souple par k-taping.

Une période de repos de 48 heures après l’injection doit être observée.

Le patient pourra débuter une rééducation douce assez rapidement 3 à 5 jours après le geste.

Lorsque les séquences injection de PRP et rééducation ont été bien menées, on proposera une reprise progressive des activités sportives dès 15 jours après le traumatisme sportif.

Alors comment se déroule l’injection ?

Les injections de plasma riche en plaquettes sont effectuées au Point Médical à Dijon.

Le geste est réalisé en ambulatoire à mon cabinet et dure environ 45 minutes.

Vous ne devez pas venir à jeun, mangez normalement et pensez à bien vous hydrater.

Le but de ce traitement est d’injecter des facteurs cicatrisants et des facteurs de croissance au sein d’une articulation, d’un tendon ou d’un muscle.

Les plaquettes concentrées retrouvées dans le PRP contiennent d’immenses réserves de protéines, incluant des facteurs de croissance qui sont vitaux pour initier et accélérer la réparation des tissus.

On peut ainsi stimuler la cicatrisation d’un tendon (tendinopathie fissuraire), du cartilage (arthrose), ou d’un muscle lésé (déchirure musculaire), en injectant au sein de la zone pathologique le PRP.

Voici les différents temps de la procédure :

Prélèvement sanguin pour PRP
Sang centrifugé

15 ml de sang sont prélevés sur une veine du pli du coude

Le sang est ensuite placé dans la centrifugeuse

Cela permet de séparer le PRP des autres éléments du sang

3 à 5 ml de PRP sont ensuite injectés dans la région à traiter

Procédure que vous retrouvez dans la vidéo ci-contre

Ça doit faire mal ?

Ma réponse classique à cette question est : ça fait mal, non. Ça vous fera mal, je ne sais pas !

Chacun a son seuil de douleur.

Ce qui est certain c’est qu’on ne peut pas faire d’anesthésie locale avant une injection de PRP.

Cependant nous disposons tout de même d’un arsenal thérapeutique suffisant pour que la douleur reste supportable.

C’est pourquoi 2 heures avant l’injection je demande que le patient prenne un antalgique palier I (type paracétamol) et qu’1 heure avant il appose une crème anesthésiante (type Emla) à l’endroit de l’injection.

De plus, juste avant de piquer, je complète l’analgésie avec du froid hyperbare : la cryothérapie.

Ainsi le traitement par plasma autologue est plutôt bien vécu et nombreux sont les patients à se reprocher d’avoir angoissé autant.

Y a-t-il des contre-indications ou des effets secondaires ?

Les contre-indications

Elles sont très peu nombreuses.

On retiendra surtout les maladies des plaquettes (Thrombopathies).

Une autre contre-indication, mais qui n’est que transitoire, est la maladie infectieuse. Bien évidement en cas d’infection on repousse la date de l’injection le temps du traitement.

Enfin en cas de prise d’anticoagulants ou d’aspirine, il faut voir, préalablement à l’injection, si le cardiologue autorise l’arrêt de ce traitement (en général 5 jours avant et 3 jours après l’injection).

Cependant, la principale contre-indication reste le degré de lésion du cartilage. Il y a une fenêtre thérapeutique pour le traitement par concentré plaquettaire. Si le stade de dégénérescence cartilagineuse est trop avancé, il ne sert à rien de proposer ce traitement et il convient plutôt d’orienter le patient vers une solution chirurgicale.

Les effets secondaires

Certains effets secondaires à l’injection de PRP peuvent se faire ressentir, ils restent rares et la plupart du temps bénins. Il convient cependant de les citer afin de ne pas vous inquiéter.

  • une douleur au point d’injection : au besoin prenez un antalgique (paracétamol), mais pas d’application de glace dans les suites immédiates.
  • une réaction inflammatoire de type gonflement avec rougeur et douleur. Là aussi il faut traiter la douleur par la prise d’antalgiques et mettre l’articulation au repos. Attention ne prenez pas d’anti-inflammatoire
  • Une infection, bien que très rare, reste une complication possible, même si toutes les précautions sont prises au moment de l’injection. D’après des études récentes, dans les conditions de réalisation en cabinet, leur incidence est de l’ordre de 1 infection pour 70000 injections. Elles surviennent dans les 48 à 72 heures. En cas de fièvre ou de douleur importante dans les jours suivant, il est important de prendre contact avec votre médecin.

Et après l’injection de PRP, que se passe-t-il ?

Les suites de l’injection sont la plupart du temps simples.

C’est pourquoi vous n’avez pas forcément besoin de venir accompagné, vous pourrez regagner votre domicile comme vous êtes venu.

Cependant pour ceux qui habitent à plus de 45 min de voiture je conseille de vous faire véhiculer dans la mesure du possible.

Car Le repos de l’articulation ou de la région traitée est essentiel : l’efficacité du traitement en dépend en partie.

C’est pourquoi je réalise les injections de PRP à mon cabinet de Dijon en fin de semaine.

Car le jour même et le lendemain vous devez vous reposer, et éviter de marcher si l’injection concerne les membres inférieurs.

Les manœuvres de force, les gestes répétitifs de la vie professionnelle ainsi que les gestes sportifs devront être stoppés au moins 48 heures. 

La prise d’anti-inflammatoires est déconseillée dans les 10 jours suivant le traitement.

Dois-je m’arrêter de travailler ?

Comme je vous l’ai dit, le jour de l’injection et le lendemain il faut se reposer. La semaine qui suit, dans la plupart des cas, vous reprenez votre vie habituelle, mais sans sport, sans jardinage ni bricolage excessif.

Cependant, en fonction de votre activité professionnelle, l’infiltration nécessitera peut-être un arrêt momentané de votre travail.

Mais la rééducation après l’injection de PRP, je la commence quand ?

La rééducation auprès de votre kinésithérapeute doit débuter 10 jours après l’injection de concentré plaquettaire (elle peut être commencée plus tôt, vers le 5ème jour, pour une lésion musculaire).

J’insiste sur l’importance de cette rééducation, de sa régularité et de votre investissement pendant les séances (et sur les exercices à faire chez vous) dépend en grande partie la réussite du traitement.

Y a-t-il un suivi particulier ?

Bien sûr, le patient ne peut pas être relâché dans la nature sans aucun suivi médical.

Je revois systématiquement mes patients à 45 jours de l’injection.

Cette consultation est essentielle.

Elle permet d’abord de voir comment va le patient, de juger de l’évolution clinique par un examen clinique et un contrôle échographie au cabinet.

Ensuite, cette consultation permet de faire le point sur la rééducation en cours et il est parfois nécessaire d’y apporter quelques modifications. Les échanges avec le kinésithérapeute sont essentiels, c’est un travail d’équipe qui doit être mis en place.

Enfin, c’est le moment de juger de l’opportunité de réaliser une nouvelle injection de PRP.

Comment juger de l’efficacité de ce traitement ?

L’évaluation du traitement est avant tout clinique.

C’est le patient qui jugera en premier de l’efficacité.

Deux critères doivent être pris en compte :

  • la douleur : en la quantifiant de 0 à 10, mais aussi en la qualifiant, y a-t-il toujours des douleurs nocturnes ? Y a-t-il toujours des douleurs matinales de dérouillage ?
  • la « performance articulaire » : par exemple, quelle distance arrivez-vous à marcher maintenant sans douleur ? Ou, avez-vous pu reprendre la course à pied ?

Ensuite, l’évaluation est médicale.

Et c’est tout l’intérêt d’avoir un suivi comme je le fait à J45.

Sachant aussi que le kiné qui voit le patient 2 fois par semaine tout au long de la rééducation, pourra très bien juger de l’évolution.

Enfin, le recours à des examens complémentaires à titre systématique pour juger de l’évolution lésionnelle est à mon sens une fausse bonne idée.

Avant tout car le médecin que je suis traite des patients et pas des images. Que faire en cas de discordance entre la clinique et l’imagerie ? Dois-je à nouveau injecter un patient qui n’aurait plus de douleur et aurait repris progressivement ses activités physiques, mais pour lequel l’IRM montrerait encore des lésions ? A contrario, est-il possible de laisser repartir un patient dont l’IRM serait très rassurante mais qui se plaindrait encore de douleurs ou d’une restriction de ses activités, sans lui proposer de nouvelle prise en charge ?

Donc si l’imagerie peut apporter un plus pour la décision thérapeutique, elle doit être prescrite, mais pas à titre systématique après une injection de PRP.

Et au fait, c’est remboursé ?

L’injection de plasma autologue est un acte hors nomenclature, non remboursé par les caisses d’assurance maladie obligatoire.

Mais il peut être pris en charge, en totalité ou en partie, par vos caisses d’assurance maladie complémentaire en fonction de vos contrats.

C’est pourquoi une facture acquittée vous est remise après la séance, facture qu’il vous appartiendra d’envoyer éventuellement à votre mutuelle.

Pour conclure

Entendons nous bien, le traitement par PRP n’est pas un nouveau traitement, c’est une révolution médicale.

La possibilité de travailler avec des facteurs de croissance a révolutionné radicalement la prise en charge des lésions dégénératives des articulations (cette fameuse arthrose) et des lésions tendineuses.

Quel bouleversement dans la prise en charge des pathologies de l’appareil locomoteur, que l’utilisation du plasma et des plaquettes du patient !

Comprendre que l’organisme est capable de produire son propre traitement et savoir l’utiliser.

La médecine régénératrice est née. Ce sera la médecine du XXIème siècle.

PRP

Car ce traitement qui initialement était réservé aux sportifs de haut niveau est aujourd’hui à votre disposition. 

Vous avez maintenant la possibilité d’avoir accès à un traitement on ne peut plus bio, d’une tolérance record et ayant l’ambition de traiter la cause et non seulement les symptômes. 

Aux septiques, aux frileux, à ceux qui « n’y croient pas », je dirai simplement que ce n’est pas une religion, il n’y a pas à y croire ou pas, ce n’est pas non plus une secte et nous ne  sommes pas des gourous. Les médecins qui pratiquent les injections de PRP ont avant tout une démarche scientifique qui s’appuie sur l’expérience de nos confrères nord-américains, allemands, espagnols et sur les publications internationales aujourd’hui de plus en plus nombreuses.

Vous avez maintenant le choix entre continuer d’absorber des anti-inflammatoires tant que votre estomac vous le permet encore, ou alors, passer à autre chose et faire le pari de la modernité.

Combien de patients me disent « mais pourquoi ne me l’a-t-on pas proposé avant ? ».

C’est ce traitement que je vous propose à mon cabinet.